Biểu Mẫu Vấn Đề Của Thân Chủ

Để có thể hỗ trợ được anh/chị tốt nhất. Trước khi các chuyên viên tâm lý của chúng tôi gạp gỡ với anh/chị, xin các anh/chị đọc kỹ và hoàn thành biểu mẫu dưới đây.

Văn phòng của chúng tôi xin đảm bảo về sự riêng tư, và bảo mật các thông tin mà anh/chị ghi dưới dây (Chỉ có người quản lý, chuyên viên tâm lý làm việc trực tiếp là được tiếp xúc với các ghi chú này)

Tôi tên là: (yêu cầu)

Giới tính: (yêu cầu)
 Nam Nữ LGBT:

Năm sinh: (yêu cầu)

Quê quán: (yêu cầu)

Hiện đang sống tại: (yêu cầu)

Tôn giáo: (yêu cầu)

Đời sống hôn nhân:(yêu cầu)

Gia đình anh/chị hiện tại bao gồm: (yêu cầu)

Email của bạn (yêu cầu)

Điện thoại liên lạc:(yêu cầu)

Các anh/chị đang:(yêu cầu)
 Đi làm Sinh viên / học sinh

Các anh/chị mong đợi sự hỗ trợ:(yêu cầu)

Tôi biết đến dịch vụ này thông qua:(yêu cầu)
 Mạng xã hội Các công cụ tìm kiếm khác Giới thiệu bạn bè

Các anh/chị có muốn cùng với ai tham dự buổi tham vấn tâm lý của mình ?(yêu cầu)
 Chỉ một mình Có người đi cùng (Xin ghi rõ cùng với ai)

Các anh/chị đã từng nhận một dịch vụ tham vấn nào trước đây ?(yêu cầu)
 Không Có ( Xin ghi rõ địa điểm)

Các anh chị đã biết gì về dịch vụ tham vấn tâm lý của chúng tôi ( Như Cách thức tham vấn, quy tắc bảo mật, quy trình làm việc về tâm lý…) ?(yêu cầu)

Tôi cần được giúp đỡ về (yêu cầu)

Trong 2 tuần vừa rồi, anh/chị đã có từng trãi qua những điều này hay chưa ?(yêu cầu)
 Buồn kéo dài Mặc cảm vì bản thân tồi tệ, hay tội lỗi Mất hứng thú trong các hoạt động ở cuộc sống Không tự chăm sóc được bản thân Ăn uống thay đổi (Ăn quá nhiều, ăn quá it v.v…) Mất ngủ hay ngủ quá nhiều Mơ ác mộng Mất tập trung Ý muốn tự tử Sợ hãi vì một điều gì đó Lo lắng không rõ điều gì Tim đập nhanh Tay chân run rẩy Chảy mồ hôi tay Có những suy nghĩ ám ảnh, muốn quên đi mà không thể nào quên được Có những hành vi không thể kiểm soát được (Rửa tay, đi tắm, kiểm tra vật dụng v.v..) Thường ở một mình không muốn giao tiếp với mọi người Bỏ việc/ bỏ học Không cảm nhận được cảm xúc Nghe thây tiếng nói lạ Thấy những hình ảnh kỳ lạ Cảm thấy có ai theo dõi/ hay sẽ hại mình Thường bỏ nhà đi Hay quên đột xuất một việc Cảm thấy như trong mình có nhiều hơn hai con người Động kinh hay có những cơn co giật Mua sắm hay tiêu xài tiền không kiểm soát Cơn giận/ bốc hỏa mà không kiểm soát được Cảm xúc thay đổi liên tục Dùng rượu liên tục trong thời gian dài Một số điều gì đó mà chúng tôi nên cân biết

Sau khi quản lý case nhận được biểu mẫu này, một nhân viên của chúng tôi sẽ liên lạc lại sớm nhất để hẹn lịch cho anh/chị với chuyên viên tâm lý

Văn phòng chúng tôi xin cảm ơn sự hợp tác và tin tưởng của anh/chị dành cho dịch vụ này của chúng tôi

Hotline: 19000183